JL-21附表1 月支付审核汇总表
(京海策磁字 [2004 ]月总 号)
合同名称：磁县凤凰山水电站 合同编号：
工程或费用名称
本月前累计完成额（元）
本月承包人
申请金额
（元）
本月监理机构审核金额（元）
监理审核意见
备 注
应支付金额
合同单价项目合同合价项目合同新增项目计日 工项目材料 预付款索赔 项目价格 调整延期付款利息其 他应支付金额合计扣除金额
工程预付款材料预付款保 留 金违约 赔偿其 他扣除金额合计月应支付总金额： 佰 拾 万 仟 拾 元 角 分
经审核，________年_____月承包人应得到的支付金额共计为（大写）________（小写）______。
监 理 机 构：（全称及盖章） 北京海策工程咨询有限公司
磁县凤凰山水电站监理部
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式4份，由监理机构填写。发包人1份、承包人3一份、监理机构2份，作为月报及工程价款月支付证书的附件。