浆砌排水沟分项工程质量检验表
（编号： ） C-3.05-1
合 同 号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号)： 分部工程名称：
建设项目： 施工单位： 监理单位：
项次
检查项目
规定值或
允许偏差
频 率
实 测 值 或 实 测 偏 差 值
质 量 评 定1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均、
代表值
合格率
(%)
规定分
实得分
1
砂浆强度(Mpa)
在合格标准内
按附录F检查30
2
轴线偏位(mm)
50
5点/200m10
3
沟底高程（mm）
±50
5点/200m15
4
墙面直顺度(mm)
或坡度
30或不陡于设计
2点/200m10
5
断面尺寸(mm)
±30
2点/200m15
6
铺砌厚度(mm)
不小于设计
2点/200m10
7
基础垫层
宽、厚(mm)
不小于设计
2点/200m10合 计
100
外观鉴定
减分
检测人员
意 见
监理工程师意 见
质量保证欧亿·体育（中国）有限公司
减分工程质量等级
得分注: 附水泥砂浆强度试验记录（D-46）。监理工程师：
检验： 记录： 复核： 日期：