防裂工程土工合成材料分项工程质量检验评定表
(编号： ) C-2.05-4
合 同 号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号)： 分部工程名称：
建设项目： 施工单位： 监理单位：
项次
检查项目
规定值或
允许偏差
频 率
实 测 值 或 实 测 偏 差 值
质 量 评 定1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均、
代表值
合格率
（%）
规定分
实得分
1
下承层平整度拱度
符合设计施工要求
每200m检查4处20
2
搭接宽度(mm)
≥50(横向)
≥150(纵向)
抽查2%40
3
粘结力(N)
≥20
抽查2%40
45678910合 计
100
外观鉴定
减分
检测人员意见：
检测人员：
监理工程师意见：
监理工程师：
质量保证欧亿·体育（中国）有限公司
减分工程质量等级
得分注：检验： 记录： 复核： 日期：