管线警示标识装置施工记录 GD3010223 单位(子单位)工程名称 所属子分部(系统)工程 名称/分项(子系统)工 程名称 相关的施工部位 (层、区、段、房、室) 总承包施工单位 项目负责人 专业承包安装单位 项目负责人 施工执行的技术标准(含 企业的工艺规程、工法 等)名称及编号 警示带(板)设置(埋设)的相关示意图、照片或说明: 标识装置简图: 专业工长(施工员)(签名) 检查测试负责人(签名) 专业承包安装单位 检查评定结果 项目专业质量检查员(签名): 年 月 日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师(签名): (建设单位项目专业技术负责人签名): 年 月 日 注:1、本表中插入的示图、照片、说明等，如幅面不能容纳(或无法表达清楚)，则可随本表之后作为本表的 附件。 2、对于重要的隐蔽(埋设)标识装置，除应附示图和说明之外，还应附照片。 0 1 日年 月 日 日年 月 日 表的