市政基础设施工程 现浇钢筋混凝土人行地道结构侧墙与顶板 模板安装检验批质量验收记录 市政质检 · 1 · 48 第 页，共 页 工程名称 单位工程名称 施工单位 分包单位 项目经理 技术负责人 施工工长 分部工程名称 验收部位 分项工程名称 主要工程数量 验收规范及图号 CJJ1-2008 监理单位 验收记录 施工与质量验收规范的规定 施工单位检查记录 主 控 项 目 模板制作及安装应符合施工设计 图(施工方案)的规定，且稳固牢 第5.4.1条 靠，接缝严密，立柱基础有足够 CJJ2-2008 的支撑面和排水、防冻融措施。1不合格点的实测 偏差值或实测值 应测 合格 合格率 点数 点数 （%） 施工与质量验收规范的规定 刨光模板 相邻两板 ≤21表面高差 (mm) 钢模板 不刨光模板 刨光模板 钢模板 ≤4 ≤3 ≤5 表面平整度 (mm) 一 般 项 目 2 允 许 偏 不刨光模板 差 ≤ 0.1%H 且≤63 垂直度(mm)4 56 杯槽内尺寸(mm) +3, －5 轴线偏位 (mm) 10 顶面高程(mm) +2, －5 平均合格率（％） 施工 单位 检查 意见 监理 单位 验收 结论 质检员签名： 监理工程师签名： 年 月 日 年 月 日