市政基础设施工程 水泥混凝土面层模板制作检验批质量验收记录 市政质检 · 1 · 28 第 页，共 页 工程名称 单位工程名称 施工单位 分包单位 项目经理 技术负责人 施工工长 分部工程名称 验收部位 分项工程名称 主要工程数量 验收规范及图号 CJJ1-2008 监理单位 验收记录 施工与质量验收规范的规定 施工单位检查记录 主 控 项 目 不合格点的实测 偏差值或实测值 应测 合格 合格率 点数 点数 （%） 施工与质量验收规范的规定 三辊轴 轨道摊 机组 铺机 小型 机具1 23 高度(mm) ±1 ±1 ±2 ±2 ±3 局部变形(mm) ±2 两垂直边夹角(o) 90±2 90±1 ±1 90±3 ±2 一 般 项 目 4 允 顶面平整度 (mm) ±1 ±2 ±2 许 偏 差5 6 侧面平整度(mm) 纵向直顺度(mm) ±2 ±3 ±1 ±3 平均合格率（％） 施工 单位 检查 意见 监理 单位 验收 结论 质检员签名： 监理工程师签名： 年 月 日 年 月 日