身体健康调查表 姓名： 性别： 年龄： 婚姻状况 配偶健康状况 饮食习惯 饮酒情况 吸烟情况 睡眠情况 每日运动 生 活 行 为 家族疾病史 以前曾患疾病 现患主要疾病 目前主要异常 现服药情况 现有不适症状 对健康体检的建议 身体健康调查表 别： 未婚 良好 肉荤 不饮 不吸 较好 年龄： 已婚 欠佳 离异 卧床 丧偶 已故 素食 偏甜 偏咸 清淡 辛辣 生冷 偶饮 常饮 偶吸 常吸 常失眠 支/日 多睡 已戒 年 有睡眠呼吸暂停 基本每日运动 很少运动 经常运动 请填具体药名： 近一年内出现的明显不适症状打“√” 心情烦燥 情绪低落 体重下降 严重失眠 头痛 头晕 皮肤瘙痒视力下降 耳鸣 经常鼻出血 鼻涕带血 声音嘶哑气喘 经常干咳 咳痰带血 心慌 胸闷 胸痛 吞咽不适或梗塞感 食欲减退 便秘、腹泻 尿痛 返酸、嗳气 腹胀、腹痛 大便变细 腹部包块 便血 尿频 血尿 肢体麻木、无力 脚踝浮肿 腰背痛 女性血性白带 接触性出血