抚恤金申请表 月 日填 年 省 市 年龄 县 申请人姓名 死亡者姓名 籍贯 性别 与死亡者关系 省 市 年龄 县 籍贯 条第 岁 性别 职称 适 用条款 □第 款。 □第 条第 款规定 1.抚 恤 金 2.特别抚恤金 元 个月薪津 请 发抚恤金 元 应缴证件 1.死亡证明书一份 2.户籍誉本一份 财务部 总经理核定 本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。 申请人 签字 共计 户籍地址 到职日期 年 月 日 原支薪 管理部 签字 计 元