案例分析 融合教材 1 外科病人的代谢及营养治疗（一） 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 治疗经过 思考题及解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 病人女性，66岁，因“腹痛伴恶心、呕吐1个月”入院。1个月前，病人无明显诱因下出现纳差、饱胀感、少量进食后常出现腹痛、恶心、呕吐，排气、排便明显减少，近1个月来体重下降5.5kg。既往患克罗恩病12年，并于10年前行小肠部分切除术，1年前行腹腔粘连松解术。6年前诊断为2型糖尿病。其余病史无特殊。 01 体格检查 4 体温37.0℃、脉搏98次/分、呼吸18次/分、血压110/65mmHg；身高160cm、体重47kg；急性面容，心肺无殊；腹稍膨隆，可见陈旧性手术切口瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹部未扪及肿块，全腹散在轻压痛，无明显肌紧张，肠鸣音亢进，移动性浊音阳性，双侧腹股沟未及肿块，直肠指检未及肿块，双下肢无水肿。 02 辅助检查 血常规检查：红细胞 3.35×1012/L，血红蛋白106g/L，血细胞比容37.4%，血小板220×109/L，白细胞9.8×109/L。 生化检查：白蛋白26g/L，前白蛋白0.05g/L，转铁蛋白1.1g/L，总胆红素3.6μmol/L，ALT 26U/L，AST 17U/L，ALP 118U/L，尿素氮3.6mmol/L，肌酐76μmol/L，葡萄糖9.8mmol/L，三酰甘油 1.6mmol/L，总胆固醇4.7mmol/L，钠141mmol/L，钾3.2mmol/L，氯95mmol/L，磷0.49mmol/L，钙 2.3mmol/L，镁0.54mmol/L。 腹部立卧位X线检查示：肠梗阻。 腹部CT检查示：腹腔及盆腔包裹性积液 。 治疗经过 6 入院诊断：机械性肠梗阻、克罗恩病、糖尿病 治疗经过：病人入院后经短时间术前准备后急诊行剖腹探查术，术中发现腹腔广泛粘连，完全性肠梗阻，克罗恩病活动期，腹腔及盆腔多发性脓肿。行肠粘连松解、部分小肠切除吻合术、腹腔及盆腔脓肿引流术。 04 思考题及解题思路 7 一、如何评价该病人的营养状况？是否需要营养治疗？ 讨论：该病人食纳明显下降、1个月内体重下降超过10%，且已实施腹部大手术，目前NRS-2002评分为5分，说明存在营养风险；另外，病人实际体重约为理想体重的80%，结合各项营养评定指标分析发现，该病人存在中-重度营养不良，依据如下：①1个月内体重下降5.5kg，体重丢失>10%，实际体重仅为平时体重的90%。②白蛋白水平为26g/L，前白蛋白为0.05g/L，转铁蛋白为1.1g/L，分别属中-重度营养不良。③手术前已经超过7天没有正常进食，且预计手术后相当长的一段时间内无法恢复正常饮食。所以，该病人存在营养治疗的指征。 05 思考题及解题思路 8 二、何种营养治疗方式适合该病人？如何选择合理的营养治疗方式？ 讨论：前面已经判定该病人需要接受营养治疗，至于何种营养治疗方式适合该病人，则要根据其具体情况，是否具有正常或部分胃肠道功能而定。该病人术后第1日，胃肠减压引流量为1800ml，腹胀明显，全腹紧张，无肠鸣音，估计7~10天无法进食，术中由于有腹腔及盆腔多发性脓肿，克罗恩病处于活动期，小肠病变明显而无法行空肠造口术。因此，该病人目前不适合行肠内营养治疗，故选择肠外途径，待腹腔炎症好转，肠道功能逐渐恢复，则过渡到肠外联合肠内营养治疗，直至摆脱肠外营养，恢复经口摄食。 05 思考题及解题思路 9 三、该病人如何进行合理的肠外营养治疗？ 讨论：由于该病人存在重度营养不良和低钾血症、低镁血症及低磷血症，在肠外营养治疗前应先纠正电解质失衡。肠外营养治疗应从低热量开始，逐步增加热量及营养素的摄入，以避免再喂养综合征的发生。因此，我们在肠外营养治疗起始阶段，每日给予500~600kcal的热量，并逐步增加到1000~1300kcal/d，总热量的40%左右由脂肪乳剂提供，葡萄糖所占的总热量比例控制在45%左右，其余热量由氨基酸供给。同时补充钾、磷、镁等电解质及微量元素，并及时监测上述血电解质浓度，并相应的调整。 此外，由于该病人病情重且心、肺功能不全，在实施肠外营养同时密切监测病人血压、心率、呼吸等生命体征，避免出现心力衰竭和肺水肿；另一方面，该病人患有2型糖尿病多年，手术后近期一段时间内出现较严重的高血糖(血糖值18.6~20.3mmol/L)，因此在进行肠外营养治疗的同时，通过胰岛素泵进行胰岛素强化治疗，控制血糖维持在 6~10mmol/L左右。 05 思考题及解题思路 10 四、该病人肠外营养时如何选择营养底物？何时可以结束肠外营养治疗？ 讨论：由于该病人存在发生再喂养综合征的风险，且患有2型糖尿病多年，手术后出现较严重的高血糖。因此，临床上制订肠外营养治疗计划时应从低热卡开始，逐步增加热卡及营养素的摄入，以避免再喂养综合征的发生。此外，肠外营养治疗时适当降低葡萄糖的摄入量，提高脂肪乳剂供能的比例，可以避免大量输入葡萄糖加重病人的高血糖，有利于血糖的控制。 肠外营养支持的目标是持续到病人能够耐受足量的肠内营养，且能保持或改善病人的营养状况时，肠外营养治疗即可停止。该病人由于手术后早期存在肠麻痹和腹腔脓肿，不适合肠内营养治疗，故需依赖肠外营养方式。当该病人经积极肠外营养治疗一段时间后，肠道功能逐步恢复后，我们就及时开始经肠内喂养。肠内营养从小剂量（250ml/d）、较低滴速（30ml/h）)开始，逐渐增加投给量和滴注速度，同时辅以适量的肠外营养。肠内喂养期间我密切监测病人腹部情况及胃肠道的耐受性，在病人胃肠道能够耐受的前提下逐渐增加肠内营养给予量，同时逐步减少肠外营养量，直至病人能够耐受足量的肠内营养时停止肠外营养治疗。 05