纠正和预防措施实施验证记录 接收部门 签收人 □ 纠正措施 □ 预防措施 不 合 格 信息来源 不合格发出日期 潜在不合格或不合格事实描述（描述人/日期： ） 确认人/日期： 责任部门原因分析（分析人/日期： ）  □ 采 不 取 采 措 取 施 措 施 不 合 格 信息处理 □已处理 □因故待处理 □未处理 □ 纠正/预防措施计划（制订人/日期： ） 措施计划应于 年 月 日前完成 审批 / 日期 意见： 管代： 年 月 日 纠正/预防措施完成情况（检查人/日期： ） 纠正措施实施效果验证 验证人 验证结论 □实施有效 □无效 □部分有效 □重新制定措施 日 期 是否需要 再次验证 □是 □否 验证结论： 验证人/日期：