《中国精算师》第7期-长期医疗保险的风险研究 近年来，监管相继出台《健康保险管理办法》《关于长期医疗保险产品费率调 整有关问题的通知》等一系列政策，从深化人身险供给侧改革出发，丰富医疗 保险产品供给，有利于助推医疗保险市场持续健康发展。 监管健康险新政的出台，或将带来健康险市场的丰富和革新。长期医疗费率调 整机制，可降低保险公司面临的定价不确定性问题，促进保险产品结构向长期 化方向发展。对于消费者而言，续保不确定性降低，保险产品吸引力提升，有 望进一步打开长期医疗险市场。但允许其调整长期医疗险费率，考虑费率调整 有一定限制条件且在市场竞争环境下费率调整存在压力，对于保险公司风控能 力依然是巨大考验。 市场需求分析 近年来，我国商业健康险发展迅速，原保费收入从2013年的1123亿元，增加 到2019年的7066亿元，年复合增长率高达35.9%，远超同期的保险欧亿·体育（中国）有限公司总体 增长率，充分反映了我国民众对于健康保障的巨大需求。 健康险市场格局以重疾险为主，医疗险为辅。重疾险是保险公司重要价值贡献 来源，但产品不可避免地面临产品责任和费率竞争的天花板;医疗险由于其支付 杠杆效应，近年来受到市场青睐，但产品面临着无法续保的问题。 2016年国内第一款百万级商业医疗险推出，其平民化的保费、百万级别的保 额、几乎全覆盖的药物及治疗费用引发了民众对于医疗保险与健康保障的极大 关注。然而，目前市场上在售的医疗险大多是一年期产品，不保证续保，客户 在投保并缴纳多年保费后，一旦发生理赔，在第二年可能面临提高保费、拒绝 续保、产品停售等风险，难以满足民众对长期保障的需求，也无法得到真正的 安心和保障。 从国际市场看，医疗险通常会以费率可调的方式为客户提供续保保证，使得客 户能够老有所依，病有所保。而国内市场由于短期医疗保险的"短期性"，消费 者一直对保险公司提供的医疗险的稳定性，未来的可持续性抱有很大的疑问， 保险公司难以进一步拓展市场。短期险的"短期性"与消费者对"可持续保障"日 益增加的需求之间的矛盾越来越明显。 香港长期医疗业务发展和启发 香港的整体医疗体系由两大核心组成：公共部分和私立部分。其中公共部分 为整个社会的安全网，为无法负担私立医疗服务的人提供兜底保障;私立医疗体 系提供优质的医疗资源，提供众多选择和优质服务，但价格相对高昂;商业医疗 保险主要对接的是私立医疗体系部分，有20年以上的运营经验。目前，约 51.1%香港人口拥有个人购买的或其雇主为其购买的商业医疗保险，其中个人购 买的医疗保险占比接近7成，且增长速度最快，每年有接近20万新单出售。 在香港保险市场上，整体市场上个人购买的医疗险产品多为终身保证续保。保 险费率可每年整体调整，涨费幅度由保险公司根据产品本身的运营情况，结合 市场需求来综合制定。具体费率涨幅根据产品类型有较明显差： 1、大众医疗：单项限额的设定对医疗通胀有较好的规避作用，既往年化费率增 长在3-6%; 2、中端医疗：该类产品上市时间较短，刚开始面临涨费，各家公司涨幅在6- 10%; 3、高端医疗：丰富的保障导致成本上涨明显，既往年化费率增长在10-15%;各 家公司风控能力也存在差异，有公司成功将既往年化涨费水平控制在8-12%。 香港保险公司对长期医疗险的风险管控，体现在产品设计、营运风控和停售管 理三个方面： 产品设计方面，主要有等待期、无理赔奖励、终身限额、自付比例与医疗必需 性几大特点。区分疾病设置不同长短的等待期（如癌症90天，择期手术180天 等）;连续2-3年无理赔，可返回一定保费（如5-15%）;为中高端医疗设有年 保额三倍左右的终身限额;设置一定的自付比例;在条款中明确约定"医疗必需性 "和"费用合理性"等。 营运风控方面，实现两核管理与再保的紧密合作，以较为详细的投保健康告知 问卷，提高人群告知率;构建专业的整体医疗险运营体系，加强理赔人员实操专 业性培养，严格遵循条款"医疗必需性"的约定，并对未告知的既往症严格拒 赔。 停售管理方面，若产品停售，保险公司仍对已生效的保单进行续保，或将其转 移至新产品之下（对新产品的保障水平尚无明确要求），满足客户的长期保 障。截至目前，香港尚未出现主流产品对已生效保单停售且强制转保至更低保 障的现象。 整体而言，香港的商业医疗险发展相对成功，除个别公司由于保费规模较低造 成赔付经验波动较大外，欧亿·体育（中国）有限公司整体未见系统性风险，调费水平相对可控，赔付 情况相对稳定。总结香港经营比较成功的原因在于，长期医疗保险人群覆盖率 较高，保费规模逐年递增，从欧亿·体育（中国）有限公司整体看，只要承保人群基数足够大，选择性 退保或死亡螺旋是可以避免的。对于单个公司看，个体医疗险发展策略也非常 重要，如何谨慎经营才