模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-200 （Ⅰ） 01060 02010 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目  模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条  避免隔离剂沾污 第4.2.2条 一般项目  模板安装的一般要求 第4.2.3条  用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条  模板起拱高度 第4.2.5条  预埋件、预留孔允许偏差 预埋钢板中心线位置（mm）  预埋管、预留孔中心线位置（mm）  插筋 中心线位置（mm）  外露长度（mm） +10, 预埋螺栓 中心线位置（mm）  外露长度（mm） +10, 预留洞 中心线位置（mm） 1 尺寸（mm） +10,  模板安装允许偏差 轴线位置（mm）  底模上表面标高（mm） ± 截面内部尺寸（mm） 基础 ±1 柱、墙、梁 +4,- 层高垂直度（mm） 不大于5m  大于5m  相邻两板表面高低差（mm）  表面平整度（mm）  施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日