案例分析 融合教材 1 胆囊结石 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 徐XX，女，66岁，发现胆囊结石3年，右上腹隐痛10天，无黄疸，无发热、无恶心、呕吐、腹泻，无肝炎病史。 （2）主诉 发现胆囊结石3年，右上腹隐痛10天。 01 体格检查 4 结果 T36.8℃，P72次/分，R16次/分，Bp126/70mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，右上腹压痛，肝脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。 02 辅助检查 5 （1）实验室检查 血常规 WBC 7.7×109/L，N 77.4%,RBC 3.7×109/L，Hb 118g/L，肝功能、肾功能均正常。 03 （2）多普勒超声检查 胆囊大小约6.7cm×4.8cm，壁厚约0.2cm，囊内见直径1.8cm强回声团，声影（+），移动（+）。 （3）CT检查 胆囊大小正常，壁不厚，囊内见高密度结石影，直径约1.8cm。 辅助检查 超声提示胆囊内高回声团，声影（+），移动（+） 6 CT提示胆囊内高密度影 思考题 7 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 8 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史比较典型，病人有胆囊结石病史，表现为右上腹隐痛10天，无黄疸及发热，无明显消化道症状。进一步检查主要是针对胆囊及胆管疾病，要考虑到胆囊结石，胆总管结石等。右上腹隐痛需考虑胆囊、胆道或胃十二指肠疾病等。 本病例特点为：①右上腹隐痛；②胆囊结石病史。 （2）体格检查分析：体格检查方面此病例无过多的阳性体征，仅发现右上腹压痛，提示胆囊疾病可能大。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查正常，特别是肝功能中转氨酶及胆红素指标无异常，可以初步除外合并胆总管结石。通过B超、CT等检查，进一步证实为胆囊结石。 05 解题思路 9 05 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：胆囊结石。 （2）诊断依据：①右上腹隐痛。②体格检查发现右上腹压痛。③实验室检查：血常规及肝功能正常。④多普勒超声：胆囊结石，胆总管无扩张。⑤CT：胆囊结石。 （3）鉴别诊断：①右肾结石：腰痛，血尿等。泌尿系超声检查可以鉴别。②继发胆总管结石：可表现为腹痛，发热，甚至黄疸。B超可以发现胆总管扩张，行超声内镜、CT、MRCP等可以鉴别。 解题思路 10 05 3.简述本例病人的治疗原则 对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy）治疗，与开腹胆囊切除相比较同样有效，且具有恢复快、损伤小、疼痛轻、瘢痕不易发现等优点。