作者 : 王丽华 单位 : 哈尔滨医科大学附属第二医院 第二十二章 睡眠障碍 第一节 失眠症 第二节 发作性睡病 第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 第四节 不安腿综合征 睡眠的生理 正常睡眠分两个时相 非快速眼动相（non-rapid eye movement, NREM） 快速眼动相（rapid eye movement, REM） 神经病学（第8版） 睡眠开始首先进入NREM，经过一段时间后进入REM，在整个睡眠周期中NREM和REM睡眠交替出现，一个NREM和一个REM组成一个睡眠周期，每夜4~6个周期，其中NREM占75%~80%，REM睡眠占20%~25% 睡眠的生理 神经病学（第8版） 多导睡眠图（polysomnogram，PSG）是诊断睡眠障碍的较客观证据主要记录以下指标 眼动电图（EOG） 脑电图（EEG） 肌电图（EMG） 心电图（ECG） 口鼻气流、胸腹运动、体位、氧饱和度等 睡眠的生理 神经病学（第8版） EEG由不同频率的脑波组成 脑电图：electroencephalograph，EEG 慢波（0~1Hz） δ（1~4Hz） θ（4~7Hz） α（7~11Hz） σ（11~14Hz） β1（14~20Hz） β2（20~35Hz） γ（35~60Hz） 此外，睡眠时可见纺锤波及K-复合波等 失眠症 第一节 失眠症（insomnia） 睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响日间社会功能的一种主观体验 是最常见的睡眠障碍性疾患 患病率很高，欧美国家患病率20%~30% 神经病学（第8版） 入睡困难（入睡时间超过30分钟） 睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次） 早醒、总睡眠时间减少（通常少于6小时） 日间功能障碍：困倦、注意力不集中、紧张不安、强迫、情绪低落等 神经病学（第8版） 存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或晨醒后无恢复感 有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状 主诉至少1种与睡眠相关的日间功能损害 神经病学（第8版） 失眠的诊断须符合以下条件 疲劳或全身不适 注意力、注意维持能力或记忆力减退 学习、工作和（或）社交能力下降 情绪波动或易激惹 日间思睡 兴趣、精力减退 工作或驾驶工程中错误倾向增加 紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状 对睡眠过度关注 神经病学（第8版） 非药物治疗 睡眠卫生教育和心理行为治疗 药物治疗 原则：最低有效剂量、间断给药（3~5次/周）、短期用药（常规用药不超过3~4周）、减药缓慢和逐渐停药（每天减掉原药的25%） 苯二氮?类受体激动剂（benzodiazepine receptor agonists，BZRAs） 传统苯二氮?：三唑仑（短效）、艾司唑仑（中效）、氯硝西泮（长效）等 新型非苯二氮?：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆 神经病学（第8版） 药物治疗 褪黑素受体激动剂：作为BZRAs不耐受、药物依赖患者的替代治疗 雷美尔通（ramelteon）：褪黑素受体MT1和MT2激动剂，缩短睡眠潜伏期、增加睡眠时间 特斯美尔通：Ⅲ期临床中 阿戈美拉汀：具有抗抑郁和催眠双重作用 抗抑郁药 三环类抗抑郁药：多塞平、阿米替林 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀 其他：米氮平、曲唑酮 发作性睡病 第二节 发作性睡病（narcoepsy） 一种原因不明的慢性睡眠障碍 主要表现为白天反复发作无法遏制的睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍 全球患病率0.02%~0.18%，我国患病率约0.033% 神经病学（第8版） 特征性病理改变：下丘脑外侧区分泌素（hypocretin，Hcrt）神经元特异性丧失 多基因易患性：HLA-DQB1*0602、DR2/DRB1*1501、DQB1*0301 环境因素、免疫反应 感染及强烈的心理应激可促使本病提前发病 脑干蓝斑的去甲肾上腺素能神经元和中缝背核的5-羟色胺能神经元平衡失调，导致REM相关的睡眠异常 神经病学（第8版） 日间过度睡眠（excessive daytime sleepiness，EDS） 猝倒发作：是本病的特征性症状 夜间睡眠障碍：最具特征性的是入睡前幻觉和睡眠瘫痪 其他症状：自动行为、不自主肢体运动、夜间睡眠不安、记忆力下降等 可伴性早熟、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、REM睡眠期行为障碍、焦虑、抑郁、偏头痛等 神经病学（第8版） 发作性睡病1型：既往称猝倒型发作性睡病，占85%，脑脊液中Hcrt-1水平显著下降 发作性睡病2型：既往称非猝倒型发作性睡病，脑脊液中Hcrt-1水平无显著下降 神经病学（第8版） 根据临床表现及脑脊液下丘脑分泌素-1（Hcrt-1）的含量，分两型 白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少3个月以上 满足一下1项或2项条件 神经病学（第8版） 发作性睡病1型的诊断标准 猝倒发作，MSLT平均睡眠潜伏期≤8min，≥2次SOREMPs。推荐MSLT检查前进行nPSG检查，nPSG出现SOREMP可以替代1次白天MSLT中的SOREMP 免疫反应法检测脑脊液中Hcrt-1浓度≤110pg/ml或<正常参考值的1/3 多次小睡潜伏期试验：Mutiple Sleep Latency Test，MSLT 睡眠始发快速眼动期：sleep onset rapid eye movement periods，SOREMPs 夜间多导睡眠图：nocturnal Polysomnogram，nPSG