食管疾病Disorders of the Esophagus中南大学湘雅二医院心胸外科 陈名久 目的要求 了解食管疾病的概况、病因学、治疗方式、手术术式及并发症 掌握常见良性食管疾病和食管癌的诊断方法与处理原则 诊断手段(特殊检查项目) 重点 食管癌、贲门失驰症、食管穿孔的临床表现及诊断方法、处理原则 难点 食管癌的临床分期、治疗术式的选择 Anatomy 一、食管解剖与生理： 1．解剖:全长25-30cm门齿—食管起始部 (环状软骨下缘水平）15cm 三处狭窄： —主动脉弓与食管交错 22cm —左主支气管与食管交错26cm —膈裂孔处40-45cm  解剖 颈段：起始部-胸廓入口胸段：胸廓入口-食管裂孔 胸上段：至A弓上缘 胸中段：左下肺V下缘 胸下段：食管裂孔腹段：裂孔-贲门 颈段：食管入口—胸骨柄上缘（-18 临床 胸段：胸骨柄上缘—膈食管裂孔 上段：至气管分叉处（-24） 中段：气管分叉至膈食管 裂孔全长上1/2（-32） 下段：中段下1/2至贲门（-40）2.生理功能：吞咽食物至胃及消化道。 食管癌Carcinoma of the esophagus 概况： 1.我国高发:男31.66/10万,女15.93/10万。河南（尤其林县）最高 2.癌死亡的第二位,仅次于胃癌 3.我国诊断和治疗水平世界领先 食管癌 Etiology 1、smoking and alcohol （烟7倍，酒50倍，嗜烟、嗜酒156倍）, 烟中致癌物→食管上皮增生，烈酒损伤食管，且酒中可能污染亚硝胺 2、物理因素(local injure of the esophageal mucosa): 硬、热、烫、辣及不良饮食习惯→经久不愈的食管炎 3、化学因素（nitrosamine）: 十几种亚硝胺引起食管癌，暴露水平与其发病正相关 4、生物因素（fungus）: 高发区食物中霉菌污染比低发区高2－15倍，真菌能促使亚硝胺及前体形成 食管癌 Etiology 5、malnutrition ① 世界高发区，大都在贫困地区，食物中缺少维生素、蛋白质及必需脂肪酸 ② 铁、钼、锌、锰、铜等微量元素的缺少。林县水中缺钼（血清、头发、尿中钼↓）钼的抑癌作用被美国研究者证实 6、hereditary factors：高发区三代连发，伊朗北部高发区12个家庭63人 →14人食管癌 7、other factors：慢性炎症及长期理、化因素损伤→修复、再生→癌变 食管癌 Pathology 1、Sqamous cell carcinoma (90%)and adenocarcinoma (0.8~8%) account for more than 95 % of tumors. 2、multicenter hypothesis 3、pathological progress：原位癌（基底膜完整）→粘膜内癌（累及粘膜固有层）→粘膜下癌（累及粘膜下层）→中、晚期食管癌 食管癌 Advanced pathomorphological changes 1、medulla-type(髓质型60%)：全方位生长 2、Ulcerating-type (溃疡型12%)：成凹陷溃疡，腔外生长 3、constrictive-type(缩窄型10%）：沿管壁周生长 4、Polypoid –type（覃伞型15%）: 呈蘑菇样向腔内生长 食管癌 缩窄型 溃疡型 覃伞型 食管癌 expanding and Metastasis 1、食管壁内扩散，粘膜层及下层和肌层丰富毛细血管与淋巴管相互交通 2、直接扩散：浸润生长 3、淋巴结转移：最常见，上段↑，中段↓↑，下段↓ 4、血运转移：发生晚，少见 我国食管癌临床分期 早期：0期只限于粘膜层（原位癌） Ⅰ期＜3ｃｍ，只侵及粘膜下层 中期：Ⅱ期３～５ｃｍ，只侵及部分肌层 　　　Ⅲ期＞５ｃｍ，侵犯肌层全层或有外侵，有局部淋巴结转移 晚期：Ⅳ期＞５ｃｍ，有明显外侵，有远处淋巴结转移或其他器官转移 食管癌 Tumor stages Stage 0： TisN0M0  Stage I： T1N0M0 Stage IIa: T2N0M0 , T3N0M0  Stage IIb: T1N1M0，T1N2M0， Stage Ⅲ: T3N1M0，T4 any N、M0， Stage IV: any T、any N、M1 clinical symptoms 1.早期五感： 异物感、胸骨后不适感、梗噎感、烧灼感、短暂的疼痛感 2.中、晚期症状： 进行性吞咽困难；梗阻、疼痛、出血、声嘶等； 转移的相关症状 Diagnosis 1、食管吞钡造影：观察粘膜改变及食管动力学改变，明确病变部位、长度及梗阻程度 早期表现：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断；小的充盈缺损；局限的管壁僵硬、蠕动中断；小龛影 2、CT检查：主要用于观察肿瘤外侵与邻近器官的关系,有无颈部、纵隔淋巴结转移，腹内脏器转移 3. 纤维食管镜检查: 活检,发现早期病变,病变近端定位，可同时作食管染色检查（0.5·2%甲苯胺蓝或3%Lugol碘溶液） 4.超声内镜检查：判断食管癌浸润层次、向外扩展深度、有无纵隔淋巴结转移 5.食管拉网检查脱落细胞:普查,发现早期病变