三级医院评审标准 （2020年版） 三级医院评审标准（2020年版）说明 《三级综合医院评审标准（2011年版）》公布实施9年以 来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院 自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为落实国 务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在 推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、 提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提 高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三 个转变、三个提高”，在总结前期工作经验的基础上，按照“继 承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，制定本 标准。 本标准共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。 适用于三级医院，二级医院可参照使用。 第一部分为前置要求部分。共设3节25条评审前置条款。 医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延 期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医 院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政 策的杠杆作用。 第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设 74节240条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、 服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质 控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。本部分在评 1 审综合得分中的权重不低于60%。指导各地由以现场检查、主 观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、 定量评价为主的评审工作模式转变。引导医院重视日常质量管 理和绩效，减少突击迎检冲动。各省可根据本地区信息化程度 和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容 和范围，所占权重不变。对于“第四章单病种（术种）质量控 制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”， 各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分 相关病种（术种）纳入评审内容。其中限制类医疗技术仅限于 开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。 第三部分为现场检查部分。共设24节183条。用于对三级 医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。本部分在评审综 合得分中的权重不高于40%。与前版实地评审内容354条相比 较，此次进行了较大幅度压缩。旨在最大限度减少实地评审工 作量，提高工作效率；努力降低评审人员主观评价偏倚，提升 标准可操作性和评审结果客观性。 本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用我委发布的 《疾病分类与代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔2019〕371 号）。手术名称与ICD-9-CM-3编码采用我委发布的《手术操作 分类代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔2019〕371号）。 2 第一部分前置要求 ?依法设置与执业 ?公益性责任和行风诚信 ?安全管理与重大事件 一、依法设置与执业 （一）医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》 《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。 （二）违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进 法》《医疗机构管理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出借 《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理 条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂 缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目 登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非 独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承 包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配 或变相分配收益。 （三）违反《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构 管理条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生 技术工作。 （四）违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械 3 监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、 耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要 准入审批的大型医用设备。 （五）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母 婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。 （六）违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或者 从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获 取与移植技术。 （七）违反《中华人民共和国献血法》，非法采集血液， 非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。 （八）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传 染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件， 造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机 构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点 监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。 （九）违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处 理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历欧亿·体育（中国）有限公司，造成严重后 果。 （十）违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过