作者 : 刘伟、常立文 单位 : 华中科技大学 第六章 新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病 第五节 重点难点 新生儿缺氧缺血性脑病的临床分度及诊断标准 新生儿缺氧缺血性脑病的发病机制 新生儿缺氧缺血性脑病的治疗及预防 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 儿科学（第9版） 6 新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。 定 义 儿科学（第9版） 7 缺氧 是核心 围生期窒息 是最主要的病因 其他 出生后肺部疾患 心脏病变 大量失血或重度贫血 病 因 儿科学（第9版） 8 脑血流改变：脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变 能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性 发 病 机 制 儿科学（第9版） 9 缺氧缺血加重→脑血流重新分布 缺氧缺血为部分性或慢性 大脑半球血流↓ 大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损 代谢最旺盛部位血流↑ 基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑ 脑血流改变 儿科学（第9版） 10 大脑大动脉分布 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 儿科学（第9版） 11 矢状旁区损伤图解 儿科学（第9版） 12 缺氧为急性完全性 丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤 脑血流改变 缺氧缺血加重→脑血流重新分布 儿科学（第9版） 13 选择性易损区（selective vulnerability） 足月儿 早产儿 脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 大脑矢状旁区脑组织 脑室周围的白质区 儿科学（第9版） 14 脑血管自主调节功能障碍 脑血管自主调节功能障碍 血压高 血压低 压力被动性脑血流 缺氧、高碳酸血症 脑血流过度灌注 脑血流减少 颅内出血 缺血性脑损伤 儿科学（第9版） 15 脑组织代谢改变 缺氧 脑组织无氧酵解↑ 组织中乳酸堆积 能量产生↓↓ 能量衰竭 钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性 儿科学（第9版） 16 细胞膜上钠钾泵功能不足 细胞膜上钠钾泵功能不足 Na+、水进入细胞内 细胞源性脑水肿 儿科学（第9版） 17 Ca2+通道开启异常 Ca2+通道开启异常 Ca2+内流 脑细胞损伤 受Ca2+调节的酶被激活 磷脂酶激活 蛋白酶激活 脑细胞完整性及通透性破坏 儿科学（第9版） 18 ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤 黄嘌呤脱氢酶 Ca2+ 蛋白水解酶 O2 次黄嘌呤氧化酶 氧自由基损伤 缺氧缺血 再灌注 尿酸+O2- 儿科学（第9版） 19 Na+、 Ca2+内流 突触后谷氨酸受体激活 突触间隙内谷氨酸↑ 突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑，突触后谷氨酸回摄↓ 能量持续衰竭 凋亡 细胞水肿 坏死 兴奋性氨基酸的神经毒性 儿科学（第9版） 20 脑水肿 早期主要的病理改变 选择性神经元死亡（多见于足月儿） 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成 病理学改变 儿科学（第9版） 出血：脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血 早产儿 脑室周围白质软化（PVL） 脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH） 病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间 儿科学（第9版） 临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度， 根据意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等， 分为轻、中、重三度。 儿科学（第9版） 意识 激惹 嗜睡 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 可有肌阵挛 常有 有，可呈持续状态 中枢性呼吸衰竭 无 有 明显 瞳孔变化 扩大 缩小 不等大、对光反射消失 EEG 正常 低电压，可有痫样放电 爆发抑制，等电位 病程及预后 症状在72h内消失， 症状在14d内消失， 症状可持续数周，病死率高， 预后好 可能有后遗症 存活者多有后遗症 分度 轻度 中度 重度 HIE临床分度 儿科学（第9版）