儿童意外伤害监测报告卡儿童姓名： 户籍： 性别：1.男2.女出生日期：20 年 月 日意外伤害发生的时间：20年月日时 年龄：岁月 班级：（散居儿童略）儿童的家庭类型：1.核心家庭2.单亲家庭3. 直系家庭4. 联合家庭99其他：儿童既往疾病史：本次意外伤害发生情况：意外伤害发生的地点：1.家中①卧室 ②洗手间③客厅④阳台 ⑤楼梯 ⑥餐厅⑦厨房 99其他：2.幼儿园 ①寝室 ②洗手间③活动室 ④阳台 ⑤楼梯 ⑥课室⑦操场 ⑧走廊 ⑨医务保健室 ⑩厨房3.公共场所①校门口 ②小区街道 ③公路④小区游戏/游乐场所⑤公园或其他游戏/游乐场所 ⑥商场 99.其他意外伤害发生时的天气：1.晴天 2.阴天 3.雨天 4.雾天 99.其他意外伤害的类型：1.跌伤2.溺水3.动物伤害4.电击伤5.钝器伤6.刀/锐器伤7.道路交通伤 8.烧烫伤: ①烧伤②烫伤9.中 毒: ①药物②化学品③煤气 99其他10.窒 息: ①机械性 ②异物阻塞 99其他：11.中 暑12.异物伤99.其他如选择“7.道路交通伤”请选择以下两条伤害发生时伤者行为：①步行②乘自行车 ③乘助动车 ④乘摩托车⑤乘私家车 ⑥乘出租车 ⑦乘公共汽车 ⑧乘地铁99其他：相撞的交通工具：①自行车 ②助动车 ③摩托车 ④私家车 ⑤出租车⑥公共汽车 99其他：意外伤害发生的部位（可多选）：1.头面部 2.颈部3.胸部4.腹部、下背部和骨盆5.腕和手6.肩部和上臂