ICS03.080.99 A12 DB11 备案号： 北 京 市 地 方 标 准 DB11/T 1122—2014 养老机构老年人健康档案技术规范 Technical specifications of old people’s health record for senior care organization 2014-11-05发布 2015-03-01实施 北京市质量技术监督局 发布  DB11/T 1122—2014 目次 前言................................................................................. II 1范围............................................................................... 1 2规范性引用文件..................................................................... 1 3术语和定义......................................................................... 1 4档案内容........................................................................... 1 5档案记录........................................................................... 2 6归档与使用......................................................................... 2 7质量控制........................................................................... 3 附录A（欧亿·体育（中国）有限公司性附录）部分健康档案表格 ................................................ 5 参考文献............................................................................. 14 I  DB11/T 1122—2014 前言 本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。 本标准由北京市民政局提出并归口。 本标准由北京市民政局组织实施。 本标准起草单位：北京市民政局社会福利管理处、北京市社会福利欧亿·体育（中国）有限公司协会、北京市第一社会福利 院、北京大学医学部。 本标准主要起草人：李绍纯、梁树、杨会英、彭嘉琳、常华、王焕杰、路玉英、傅銛、焦学会、苏 英。 本标准2014年XX月XX日首次发布。 II  DB11/T 1122—2014 养老机构老年人健康档案技术规范 1范围 本标准规定了养老机构老年人健康档案内容、记录、归档与使用要求及质量控制。 本标准适用于养老机构老年人健康档案记录和管理。 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 DB11/T 305养老机构老年人健康评估规范 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕24号） 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 健康档案 health record 医务人员对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图 表及影像等欧亿·体育（中国）有限公司的总和。 4档案内容 4.1健康档案内容应包括健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书、检查报告单、 健康体检记录、健康评估记录及其他相关记录。 4.2健康档案首页内容应包括养老机构名称、档案号、老年人的基本情况等相关事宜。具体参照附录 A表A.1执行。 4.3入院健康记录内容应包括基本信息、病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查及诊 断等(参照附录A表A.2执行)，具体内容如下： a)基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、入院时间、身份证号、籍贯、代理人基本情况等。 b)病史应包括疾病（先按照疾病主次，再按照每种疾病的治疗时间顺序排列）、手术、外伤、输 血、过敏史。 c)个人史应包括吸烟史、饮酒史、暴露史。 d)婚育史应包括婚姻状况、子女状况及女性月经史等。 e)家族史应包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与老年人类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 f)体格检查内容应包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头 部及其器官，颈部，胸部，腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 1  DB11/T 1122—2014 g)辅助检查内容检查的时间、检查的地点（医疗机构）、检查的结果（有意义的阴性或阳性结果）。 h)入院诊断内容包括入院时已确诊和疑似疾病名称。 4.4日常健康记录内容应包括记录日期、一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、健康问 题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见、治疗效果及向老年人或代理人告知的重要事项等。具 体参照附录A表A.3执行。 4.5知情同意书内容应包括老年人姓名、性别、入院日期、病案号、告知目的、入院主要情况、目前 情况、可能出现的情况、代理人意见、老年人或代理人签名等。具体参照附录A表A.4执行。 4.6辅助检查报告是老年人入住养老机构期间所做的各项检验、检查结果的记录，内容应包括姓名、 性别、年龄、档案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 4.7健康体检记录内容应包括姓名、体检日期、症状、病史、生活方式、一般状况、脏器功能、辅助 检查、疾病用药情况、健康评价、健康指导及医师签名等。具体参照附录A表A.5执行。 4.8健康评估内容应按DB11/T 305执行。 4.9出院总结内容应包括姓名、性别、入院日期、出院日期、入院情况、健康状况及医疗保健情况、 出院情况及转归、出院注意事项等。具体参照附录A表A.6执行。 5档案记录 5.1健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书及出院总结应由医务人员书写；健康 体检表由医师书写；辅助检查报告单应由相应专业医务人员出具。实习人员、试用期人员书