大病保险异地就医核查 异地就医是长期以来频发的就医行为，而且呈不断增长趋势，具有占比高、管理风险高、管控复杂等特点。而异地就医核查，正是对相关医疗服务、医疗费用、就医行为加强管控的必要手段。本课程就异地就医核查的定义及目的、原则及方式、工作流程、注意事项、典型案例做出详细介绍，为异地就医核查工作提供支持。 2 三 异地就医核查原则及方式 目录 异地就医核查定义及目的 异地就医核查工作流程 异地就医核查注意事项 典型案例 定义： 异地就医核查是指对参保人属地范围外（异地）的就医和医疗机构的服务行为进行核查的过程，是大病保险医疗风险管控的重要手段之一。 在现阶段，异地就医核查主要为发票核查，辅之明细核查，即通过各种途径收集、识别患者所提供医疗诊断与费用等相关票据的真实性。 4 异地就医核查定义及目的 目的： 异地就医核查的目的是对异地就医中存在的冒名顶替、购买假发票、伪造假病历等情况及时发现处理，避免套取保险基金的情况发生。 5 异地就医核查定义及目的 三 异地就医核查原则及方式 目录 异地就医核查定义及目的 异地就医核查工作流程 异地就医核查注意事项 典型案例 异地就医核查原则及方式 异地就医核查原则 力求成本节约、高效运行，核查件的选择、核查通知的传达、核查工作的实施、反馈等各个环节确保畅通无阻。 1 2 3 核查人员确保在核查过程中客观公正、实事求是，如实反映核查了解的实际情况，不得主观臆断，避免虚假不实填报、核查不完整等情况发生。保证核查结果的真实性与准确性。 必须依法办事，禁止徇私舞弊或以欺骗、引诱、威胁等非法手段收集证据。同时，本着对公司和客户及第三方负责的态度，核查人员应对核查内容、获取的欧亿·体育（中国）有限公司予以保密，不得将核查项目及核查所得欧亿·体育（中国）有限公司中的内容泄漏给其他单位和个人。 7 异地就医核查方式 异地就医核查原则及方式 电话核查 实地核查 网络核查 委托核查 传真核查 邮件核查 8 三 异地就医核查原则及方式 目录 异地就医核查定义及目的 异地就医核查工作流程 异地就医核查注意事项 典型案例 异地就医核查工作流程 欧亿·体育（中国）有限公司收集 欧亿·体育（中国）有限公司初审 前期准备 实施核查 结果处理 异地就医核查工作整体流程 10 异地就医核查工作流程-欧亿·体育（中国）有限公司收集 收集患者发票的扫描件或复印件，有条件的地区可准备发票原件；扫描件或复印件的各项内容需清晰。 收集患者费用发票 核查岗人员收取、合署办公人员上传、医保工作人员提供和委托方提交等。 收集途径 收集患者就医信息 包括异地就医患者姓名、身份证号、就诊医院、住院号、病历号、入出院日期、票据号、就诊费用等。 1 2 3 11 异地就医核查工作流程-欧亿·体育（中国）有限公司初审 12 异地就医核查工作流程-欧亿·体育（中国）有限公司初审 13 电话核查 通过网上搜索、查号台查询或实地搜寻等方式记录医院票据查询电话，并制作医院电话号码汇总表，并在表中备注各医院的电话查询时间段。 1.前期准备 1 拨打医院电话汇总表记载的电话,向院方介绍自己为×××地医保核查人员，并说明核查目的。 根据院方要求提供票据号、患者姓名、住院号、住院期间、费用金额等信息，请院方核实。 确认发票重要信息，并感谢院方配合。 如电话未接通，应更换拨打时间段再次拨出，如三次仍未接通采用委托或实地核查方式进行核查。 填写核查记录表，如发现阳性或可疑阳性问题转为委托或实地核查进一步核实确定。 2.实施核 2.实施核查 2 异地就医核查工作流程-前期准备、实施核查 14。。。。。。以下内容略