学生健康登记卡
建卡学校：江苏省朗孚幼儿园 填卡时间：2020年 月 日
学生姓名：_________ 性 别： 出生年月：
班 级：_________ 户籍地： 家长电话：
现居住地址：
相关情况
家庭
全体成员姓名是否有发热、干咳等症状是否经过或者接触过湖北、温州等重点疫情防控地区是否经过确诊病例超过100人的设区市是否经过连续14天居家观察备注说明：开学入校时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表可自制。
承诺书
为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生的健康平安，我和我的孩子作出如下承诺：
我们全体家庭成员已于2月 日起在本地居家观察，没有外出，连续居家时间达到14天。此前没有去过湖北、温州等重点疫情防控地区，没有接触湖北、温州等重点疫情防控地区人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。（若无异议，请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。）
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承诺人签名：_____________
学生签名：
日期：_____________