药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
报告类型：新的□ 严重□ 一般□　首次报告□ 跟踪报告□ 报告来源：医疗机构□ 药品经营企业□ 药品生产企业□ 其他□
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
患者姓名　性别：男□女□出生日期： 年　月　日
或年龄民族联系方式：体重(kg)病历号/门诊号家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况： 有□　无□ 不详□既往病史：（如高血压、糖尿病、肝肾疾病等）相关重要情况：怀孕□ 吸烟□ 饮酒□ 药物滥用□
放射治疗□ 其他□ 不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间： 　　 年　　月　 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：

不良反应/事件的结果： 治愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现：　　　　
死亡□ 直接死因：　　　 死亡时间：　 年　月　日 1.停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？　　　　　 是□　 否□　不明□　未停药或未减量□
2.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？　　 是□　 否□　不明□　 未再使用□商品名称通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀
疑
药
品合并用药
关联性评价报告人：　　　　　　　　 　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　
报告单位：　　　　　　　 　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　报告人信息姓名： 联系方式：职业：医生□　药师□　护士□ 其他□ 签名：电子邮件：如果不想您的个人信息共享给生产企业，请打√ □报告单位信息单位名称：　　　　　　　 　　　 联系人：电话：　　报告日期：　　　年　　月　　日 是否已报告给生产企业□ 使用单位□ 经营或进口单位□备 注 除非