第1页共9页
中国人民健康保险股份有限公司
全民健康个人社保补充医疗保险条款
1被保险人范围
1.1被保险人范围凡投保时出生满28天至50周岁
7.1
，且已参加投保所在地社会医疗保险
7.2
，身体健康
的个人均可作为被保险人参加本保险，符合续保条件的，可续保至80周岁
2保险责任及责任免除
2.1保险期间本合同的保险期间为1年
2.2保障计划本合同的保障计划由投保人在投保时与本公司约定并在保险单上载明，保障计划的年度累
计给付限额、年度免赔额、给付比例等见附表。同一被保险人仅限购买一份
2.3保险责任本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：
2.3.1等待期设置
自保险合同生效之日起，本公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间
称为等待期。如果被保险人在等待期内发生本合同约定的保险事故，无论是否延续至等待期后，本公
司均不承担给付保险金的责任
首次投保本保险或非续保本保险时，自本合同生效之日起90天为等待期；因意外伤害
7.3
引起的保险
事故，保险责任无等待期
续保时，因疾病或意外伤害引起的保险事故，保险责任均无等待期
2.3.2社保补充医疗保险责任在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的
其它原因，在本公司认可的医院
7.4
接受治疗的，本公司承担下列保险责任：
1）住院医疗费用保险金
被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生
7.5
诊断
必须住院
7.6
治疗的，住院期间所发生的合理且必须的住院医疗费用
7.7
，本公司根据与投保人的约定在
扣除约定的免赔额后，按照约定比例给付住院医疗费用保险金
2）特殊门诊医疗费用保险金
被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生诊断并
根据医嘱在门诊接受以下特殊门诊治疗的，特殊门诊治疗期间所发生的合理且必须的特殊门诊医疗费
用，本公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后，按照约定比例给付特殊门诊医疗费用保险金
特殊门诊治疗包括：
1门诊肾透析；
2门诊恶性肿瘤
7.8
治疗，包括化学疗法
7.9
、放射疗法
7.10
、肿瘤免疫疗法
7.11
、肿瘤内分泌疗法
7.12
、
肿瘤靶向疗法
7.13
；
3器官移植后抗排异治疗
3）门诊手术医疗费用保险金
被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必
须接受门诊手术治疗的，门诊手术治疗期间所发生的合理且必须的门诊手术医疗费用，本公司根据与
第2页共9页
投保人的约定在扣除约定的免赔额后，按照约定比例给付门诊手术医疗费用保险金
在本合同保险期间内，社保补充医疗保险责任保险金的给付以本合同约定的年度累计给付限额为限，
累计给付的社保补充医疗保险责任保险金达到本合同约定的年度累计给付限额时，本公司对该被保险
人的保险责任终止
2.3.3补偿原则和赔付标准
1)已获得的医疗费用补偿（除社会医疗保险和公费医疗以外被保险人从其他途径获得的医疗费用补
偿）可抵扣免赔额；
2)若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保
险公司等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本条款的约定进行给付；
3)若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，本公司
仅按照应赔付金额的50%进行给付
2.4责任延续到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，本公司继续承担因本次住院发生的、
最高不超过本合同满期日后30天的住院医疗费用保险金保险责任，累计给付金额以本合同约定的年
度累计给付限额为限
2.5责任免除
因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：
1)被保险人患精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD
－10）》为准）；
2)被保险人患有遗传性疾病
7.14
，先天性畸形、变形或染色体异常
7.15
；
3)被保险人在投保时未如实告知的既往症
7.16
及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病；
4)被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；
5)被保险人接受预防性治疗、实验性或试验性治疗；
6)被保险人在初次投保或非续保的合同生效之日起120天内接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖
器系统疾病的检查与治疗；
7)被保险人分娩（含剖腹产）、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、节育（含
绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
8)被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手
术；
9)康复治疗或训练、休养或疗养、健康体检、隔离治疗（定义医疗机构内的除外）、非处方药物、
保健食品及用品、体外或植入的医疗辅助装置或用具（义肢、轮椅、拐杖、助听器、眼镜或隐形
眼镜、义眼等等）及其安装；
10)被保险人在非本公司认可的医院就诊发生的医疗费用，因遭受意外伤害事故或突发性急性病
7.17
情况紧急必须立即就医的除外；
11)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
12)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
13)被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
第3页共9页
14)被保险人从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、热气球、跳伞、攀岩
7.18
、探险活动
7.19
、武术
比赛
7.20
、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演
7.21
、蹦极、赛马、赛车、各种车
辆表演及车辆竞赛等高风险运动；
15)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
16)核爆炸、核辐射或核污染
被保险人在下列期间内发生的费用和后果，本公司不承担相应的保险责任：
1)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病
7.22
；
2)被保险人酗酒
7.23
、主动吸食或注射毒品
7.24
；
3)被保险人酒后驾驶
7.25
、无合法有效驾驶证驾驶
7.26
机动车或驾驶无合法有效行驶证
7.27
的机动车
3合同效力
3.1合同成立与生效
投保人提出保险申请，本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期于保险单上载明
除另有约定外，自本合同成立，本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司自
载明于保险单上的生效日开始承担本合同约定的保险责任
3.2犹豫期
除另有约定外，自投保人签收保险单之日起有15天的犹豫期。如果投保人在此期间内向本公司书面
申请撤销合同，本合同不产生效力，本公司将不承担任何保险责任
投保人犹豫期内撤销合同，本公司将无息退还投保人所交的全部保险费
3.3解除合同的手续及风险
如投保人在犹豫期后申请解除本合同，应填写解除合同申请书并向本公司提供下列欧亿·体育（中国）有限公司：
1)保险合同；
2)投保人的有效身份证件
自本公司收到解除合同申请书时起，本合同效力终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内
向投保人退还本合同的现金价值
7.28
投保人犹豫期后解除合同会遭受一定损失
如果被保险人已发生本合同责任范围内的保险事故，本公司将不接受解除合同申请
3.4续保
在本合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出终止本保险，投保人按续保当时被保险人的保障计
划、年龄所对应的费率和本合同约定的保险费交纳方式交纳相应的续保保险费后，本公司将根据本合
同的约定继续承担相应的保险责任
续保时，本公司有权调整本保险的保险费率，经调整的保险费率将通知投保人，自续保合同生效时起
适用。费率调整适用于本合同所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人
4保险费的交纳及无理赔优惠
4.1保险费的交纳保险费将根据投保人与本公司约定的保障计划以及被保险人的年龄进行确定，投保人
应一次性向本公司交清保险费
4.2无理赔优惠
第4页共9页
若被保险人在上一保险期间内未发生医疗保险责任对应的保险事故且续保本保险产品，则续保本保险
期间的续保保险费优惠5%
5保险金的申请及给付
5.1保险事故通知
投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司
如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失
程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已
经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、
原因、损失程度的除外
5.2受益人除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人
5.3保险金申请欧亿·体育（中国）有限公司申请人应提供下列欧亿·体育（中国）有限公司，本公司有权保留申请欧亿·体育（中国）有限公司的原件或复印件：
社保补充医疗保险责任
1)申请人和受益人的有效身份证件；
2)被保险人未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，须同时提供社会医疗保险卡或其他社会医疗
保险参保证明材料；
3)医疗费用收据原件和费用清单；
4)所能提供的与确认保险事故性质、原因等有关的其他证明和欧亿·体育（中国）有限公司
以上证明和欧亿·体育（中国）有限公司不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和欧亿·体育（中国）有限公司
若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用，已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险
等途径得到了部分补偿的，申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件，
收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章
5.4保险金的给付
本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和欧亿·体育（中国）有限公司后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在
30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给
付保险金