陕蒙高速公路监理独立抽检
预制梁(板)底座自检表
桥涵表55★
合同段
工程名称
桩号或部位
检查日期
底座类型
面层
底层
底层处理
材料
级配
压实度
混凝土面层
标号
配合比
断面
尺寸
(cm)
长
结构
尺寸
（cm）
混凝土面层
宽
混凝土底层
高
钢板焊接
表面水平
抄平点数
最大高差
（cm）
平均高差
（cm）
图
示
备注
检查结果：
检查
监理工程师。