中文摘要
一、研究意义
社会医疗保险的重要作用之一，是实现社会财富的转移，从富裕人群向低收
入人群转移，是为共济。如果一项社会医疗保险制度下，社会财富非但没有从富
裕人群流向低收入人群，反而从低收入人群流向了富裕人群，该社会医疗保险制
度的设计就出现了问题，我们将之称为逆共济。

逆共济现象在世界各国的社会医疗保险中普遍存在，只是表现的程度有所不
同。课题组在前期研究中，发现我国新型农村合作医疗制度的实践中，存在明显
的逆共济现象;同时在一些地区的城镇职工医疗保险实践中，也发现有类似的逆
共济现象，例如上海郊区总是抱怨缴费缴得多但获得的补偿比市区要少上一大
块。这类现象很容易被参保者感知，直接影响到低收入人群的参保积极性，威胁
到这一制度的可持续性。对这一现象的形成机理和缓解办法的研究，就显得特别
重要。

二、研究目的和内容
本研究旨在建立模型解释“逆共济”现象的形成机理，并依据之提出缓解“逆
共济”现象的建议。

研究内容包括:(l)应用系统动力学理论构建了社会医疗保险系统动力学模
型，分析社会医疗保险系统中各要素之间的反馈作用，揭示了逆共济现象的产生
机理。(2)构建筹资一补偿一效果可联动表达的数学模型，并将其程序化、软件化，
模拟不同筹资一补偿模式下样本人群的医疗费用偿付情况，以及“逆共济”结果。

(3)根据连续调整筹资一补偿模式所得到的“逆共济”结果，验证消除或缓解“逆
共济”现象的有效方案。

整个课题研究过程中，针对以下技术问题研发了相应的关键技术:如何获得
大规模样本人群用于模拟研究;如何构建筹资一补偿一效果可联动表达的数学模
型;如何将数学模型软件化，等等。

三、研究方法
(1)文献归纳法。以“逆共济”现象为研究主题，系统查阅了124篇有关
文献以及各类统计欧亿·体育（中国）有限公司、政策文件、相关书籍，为本研究提供了理论基础及方法
学依据。

(2)焦点小组讨论。邀请大学、研究所、卫生行政、医保、医院等部门或
机构的知情人，探讨了社会医疗保险模式的抽象化表达，明确了医保方案构成要
素、影响因素、效果及其表达指标等。

(3)家庭入户调查。通过现场问卷调查获取反映实际情况的定量数据。课
题组在上海市嘉定区、上海市松江区进行了问卷调查活动，从需方角度来了解社
会医疗保险对不同收入人群的保障效果及实际损益情况。其中嘉定区调查2388
户，9073人，松江区调查了2461户，7931人。

(4)系统动力学理论。在Vensim系统动力学软件中建立社会医疗保险系统
框图模型，描述了社会医疗保险系统的内部构成及各要素之间的反馈作用机制。

(5)计算机软件模拟。本研究中模拟人群发生器及医保方案数学模型均属
于计算机模拟技术的应用，通过模拟测算快速获取了需要的实验结果，同时大量
节省了开展实际调研和政策试点将造成的运行成本。

四、研究结果
(1)“逆共济”现象的产生机理。“逆共济”现象的根源在于贫富差距及其
带来的医疗服务支付能力差距。低收入人群因为支付能力有限，获得的医疗服务
也就有限，从医保基金中获得的补偿也就有限。富裕人群因为支付能力较高，有
能力承担更高费用的医疗服务，从医保基金中获得补偿也就更多。此时，如果医
保方案具有以下三个特征，则逆共济现象会明显加重:①低收入人群对高质量高
费用医疗服务可及性差;②不同收入人群医保缴费水平接近或差异较小:③医保
补偿表现为累进，费用越高补偿越多。因此，逆共济现象与社会贫富分化、医疗
服务提供的地区差异、医保筹资模式和医保补偿模式密切相关。

(2)模拟人群发生器。样本人群数据库是建立医保模型和方案模拟的基础，
是联接医保筹资补偿方案和人群医保实施效果必不可少的环节。结合文献论证、
模型构造和拟合检验，分别探索了蒙特卡洛法与自举法两种仿真模拟技术，结果
表明自举法更为便捷，生成的模拟人群与现实人群一致性较好，可作为模拟人群
发生器为医保方案拟合提供数据支持。本研究以一批高质量的现场调查数据为原
始库，通过计算机模拟技术生成了与现实人群具有相同特征的模拟人群。该方法
可以简化数据生成过程，自由控制样本人群的规模，有效扩大样本量。

(3)社会医疗保险数学模型及软件化。本次研究形成的构建医保方案数学
模型的基本思路是:首先确定模型构成要素，包括统筹模式、筹资额、起付标准、
最高支付限额、支付模式等指标，其次明确各变量依存关系的目标函数，例如随
着医保补偿制度的调整，样本人群在医保缴费前、发生医疗费用支出后、获得医
保补偿后的收入水平变化;最后设置模型的约束条件，包括保持医保基金的动态
收支平衡，限定适宜的筹资水平等方面。在该思路指引下，运用Excel软件，使
用内置函数及宏模块完成数学模型的程序化和软件化，以及界面表达。界面共分
为4部分:左侧上方为医保方案调节变量，左侧下方采用表格输出医保补偿方案，
右侧上方为各项结果指标，右侧下方采用统计图演示可支配收入、医疗费用支付
能力变化。模型中使用了三个社会医疗保险效果评价指标，分别是反映收支平衡
的指标一医疗保险统筹基金结余率，反映风险共担的评价指标一医疗费用支付能
力，反映社会共济的评价指标一比值比。

(4)基于“逆共济”现象的医保方案模拟测算结果。①筹资水平越低，补
偿程度越低，逆共济现象越明显;②定额筹资下，逆共济现象明显，此时采取纺
锤型补偿方案可在一定程度上缓解逆共济;③当筹资水平提高到70%医疗费用水
平时，采用不同补偿模式对共济结果无明显影响;④改定额筹资为按收入比例筹
资，可有效缓解逆共济;⑤将低收入人群和高收入人群分别覆盖不同筹资水平的
医疗保险制度，可有效缓解逆共济，提示要慎重推进全民医疗保险制度。⑥随着
筹资水平的增加，医疗保险防止因病致贫的保障能力逐渐提升，脱贫率明显上升，
从人群损益分布来看，富裕人群脱贫效果和受益程度优于低收入人群。

关键词:社会医疗保险，逆共济，人群发生器，穷帮富，系统动力学
中图分类号:R197.1