砂浆、混凝土配合比设计委托书
鲁JJC-028.2
共 页 第 页 鲁JJC-029.2
委托单位
样品编号
工程名称
样品数量
强度等级
种 类
见证单位
见证人
通讯地址
委托人
检测依据
检测类别
使用原材料及检测内容
检测编号
材料名称
生产单位、产地
品种等级、规格、掺量
原材料检测编号
水泥
砂
石
水
外加剂不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）样品流向
受理人
说明：
委托人对样品的状态、欧亿·体育（中国）有限公司和完整性和检验依据等填写清楚，实验室受理人予以确认。
样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
委托人及受理人签字后，表明合同内容被双方确认时，合同生效。
本委托书一式四份（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）