员工抚恤申请表
申请人
姓名
年龄
性别
籍贯
职业或职务
与死亡员工关系
住 址死亡
员工
姓名
年龄
性别
籍贯
到职（工）时间
工资及津贴总数伤亡
经过
适用
条文
请发
抚恤
款数
抚恤金 个月 总计 元
扣除劳保给付计 实付 元
死亡
证书
保
证
姓 名
保证人
职
业
与人申关请系
身字份证号
地
址
辅保商号
店
东
与人申关请系
字营业号证
地
址
总经理
签 章
服务单位主管
人事部门财务部门
签章
申请人：
身份证字号：
年 月 日
备注：
（1）遗族申请抚恤者，应向人事间门请领申请表，照式填明呈核。
（2）主管人员应严加审核。
（3）保证人应以死亡员工之同事或殷实辅保为限。
（4）本表一式三份，一份存服务单位，一份存财务部门，一份呈报总公司。