Ａ4.2
工程费用索赔报审表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：Ａ4.2—　　　　
致：　　　　　　　（监理单位）
根据施工合同条款　　　 　　 条的规定，由于　　　　　 　　
　　　　　　　　　的原因，我方要求索赔金额（大写）　 　　　　　　　元，请予批准。
索赔的详细理由和经过：
索赔金额的计算：
附件：
　　　　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理审核意见：
根据施工合同条款 的规定, 你方提出的费用索赔申请经我方审核:
不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为(大写) 。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章)：　　　　 　　
专业监理工程师 总监理工程师：　　 　 日期：　 　
注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。
江苏省建设厅监制